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Eintritt ins Alterszentrum Platten

Anmeldeformular: Eintritt Alterszentrum

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PLZ / Ort

Telefon

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Kontaktaufnahme nur über Bezugsperson erwünscht

Nein

Benachrichtigung im Notfall

Tag

Nacht

Gewünschter Eintritt

Bitte Zutreffendes ankreuzen

vorsorglich (ich nehme Kontakt mit Ihnen auf, wenn ich eintreten möchte)

dringend (Ich bitte um Nachricht, wenn ein Zimmer frei ist)

Bemerkungen

Rechnungsadresse

Bitte Zutreffendes ankreuzen

Entspricht Adresse des/der Antragssteller:in

Entspricht Bezugsperson

Andere Adresse

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Verwandtschaftsgrad/Funktion

Ihre Anmeldung nehmen wir auch gerne per E-Mail (info@plattenmeilen.ch) entgegen.

Anmeldeformular (PDF)